Certaines personnes se demandent pourquoi leur remboursement est différent d’une consultation de médecin à l’autre. Sachez que le taux de remboursement est variable en fonction de plusieurs paramètres. Découvrez comment se fait le remboursement par la sécurité sociale et la mutuelle.
Les conditions pour un remboursement optimal d’une consultation médicale
Le montant du remboursement est variable en fonction de certaines conditions. Pour que le remboursement soit bien effectué et le maximum octroyé par la sécurité sociale et la mutuelle, vous devez consulter un médecin traitant que vous avez déclaré à la sécurité sociale.
Si vous avez besoin de consulter un spécialiste, vous devez passer par ce même médecin traitant généraliste, qui vous recommandera à un spécialiste. C’est ce qu’on appelle un parcours coordonné.
Quand les médecins sont du secteur 1, ils facturent leurs honoraires sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. C’est l’idéal si vous voulez être mieux remboursés. Ceux du secteur 2 pratiquent des honoraires libres qui peuvent être plus élevés. Mais la sécurité sociale ne rembourse que sur la base de remboursement adopté comme pour le secteur 1. Vous aurez donc, une part plus importante à payer s’il y a des dépassements honoraires.
Les remboursements par la sécurité sociale et les mutuelles
Si vous avez fait une consultation de médecin traitant généraliste ou un spécialiste suivant le parcours coordonné, la sécurité sociale rembourse jusqu’à 70 % de votre consultation sur le tarif de base de remboursement.
Si vous avez consulté un autre médecin que celui que vous avez déclaré ou hors parcours (sans passer par le médecin traitant généraliste, mais directement chez un spécialiste), le remboursement de la sécurité sociale se fera à hauteur de 30 % seulement sur la même base.
Le ticket modérateur est la différence entre votre facture et le montant remboursé par la sécurité sociale. Ce ticket modérateur sera payé par votre mutuelle santé. Il est important de prendre une bonne assurance santé qui prend en charge les consultations médicales, car elle peut payer, selon votre contrat, jusqu’à 100 % ou même 200 % de la base de remboursement de la sécurité sociale. Elle permet ainsi de payer les dépassements honoraires s’il y en a.
Les exceptions dans les remboursements
Il existe cependant des exceptions qui font que le remboursement est quand même pris en charge au maximum par la sécurité sociale.
Pour les enfants de moins de 16 ans, le remboursement est effectué à 70 % même si la consultation s’effectue chez n’importe quel médecin, mais avoir un médecin traitant est mieux pour le suivi de la santé de l’enfant.
La consultation chez certains spécialistes ne nécessite pas de passer par le médecin traitant comme un gynécologue pour une femme enceinte, les psychiatres pour les moins de 16 ans, les stomatologues, les ophtalmologues.
Si votre médecin traitant est absent et que vous avez consulté son remplaçant ou si vous êtes en vacances et consultez en urgence, votre remboursement sera effectué à 70 % par la sécurité sociale.